各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，平江高新區(qū)、福壽山汨羅江風景區(qū)，縣直各單位：
為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《湖南省人民政府關于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（湘政發(fā)〔2016〕29號）、湖南省醫(yī)療保障局、國家稅務總局湖南省稅務局、湖南省財政廳、湖南省教育廳《關于做好2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕21號）和岳陽市人民政府《關于印發(fā)<岳陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則>的通知》（岳政發(fā)〔2017〕8號)精神，現(xiàn)就做好我縣2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！保┕ぷ鞯挠嘘P事項通知如下：
一、基金征繳
（一）參保繳費
1.工作目標。2020年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率必須達到年度目標任務（見附件）的95％以上，力爭達到100％。
2.參保對象。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生（大中專在校學生由就讀學校統(tǒng)一組織到就讀學校所在地的醫(yī)保部門參保，不需在我縣參保）、在我縣取得居住證的常住人口。
3.繳費標準。按照（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕21號）明確的統(tǒng)一標準執(zhí)行，2020年度我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為250 元／人。
4.困難群眾參保資助政策。根據(jù)《中共平江縣委辦公室、平江縣人民政府辦公室關于印發(fā)<平江縣健康扶貧工程實施細則（暫行）>的通知》（平辦〔2017〕102號)規(guī)定，對建檔立卡未脫貧對象、五保對象、社會保障兜底對象、一二級殘疾人的個人繳費由政府全額補貼；建檔立卡已脫貧對象、低保對象的個人繳費由政府補貼50%；有雙重資助參保身份的，資助金額不累加。
鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對城鄉(xiāng)居民參保繳費給予扶持或資助。
5.參保繳費時間。城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費。2020年度參保繳費時間原則上為2019年10月22日至12月31日。如未達到規(guī)定的參保率可適當延長至2020年2月29日，但延長時間段內(nèi)以戶為單位參保的可從2020年1月1日起享受醫(yī)保待遇，未以戶為單位參保的只能從繳費的下月起享受醫(yī)保待遇。
取得我縣戶籍的新生兒（或父母一方在我縣參加了當年度基本醫(yī)療保險的新生兒）在出生后28天內(nèi)（含28天）按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費的，可自出生之日起享受當年基本醫(yī)療保險待遇。設有產(chǎn)科的醫(yī)療機構必須告知家屬及時為新生兒辦理參保繳費手續(xù)。
因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在28天內(nèi)參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保斷保后需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員、扶貧部門認定新增建檔立卡貧困人口未參保的）未能在統(tǒng)籌地規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理相關手續(xù)后憑相關證明材料按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準（即個人繳費部分和財政補助部分全部由個人承擔）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受醫(yī)保待遇。
6.參保方式。
（1）城鄉(xiāng)居民（含中小學學生及學齡前兒童）以家庭為單位向所在村(居)委會申報參保。
（2）城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的，向所在社區(qū)申報參保。
（3）在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參保。
（4）村(居)委會應將參保繳費對象基本信息采集表及時送交所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人力資源和社會保障站，由人力資源和社會保障站對參保對象基本信息表進行審核，經(jīng)審核無誤的，當天錄入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)；經(jīng)審核參保對象基本信息有誤的，及時還回所在村（居）委重新采集信息。
從2020年起，無論在縣內(nèi)還是縣外參加了職工醫(yī)保或在縣外參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對象，均不能在我縣重復參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。對本人未據(jù)實申報，造成重復參保的對象不能重復享受待遇。
7.繳費方式。參保人員按照繳費金額按年繳費，繳費人可選擇以下方式進行繳費：
（1）參保人員可以通過“湘稅社保APP”“湖南稅務社保費網(wǎng)上繳費系統(tǒng)”繳納保費，支持微信支付。
（2）參保人員可持中華人民共和國社會保障卡或身份證在平江縣范圍內(nèi)農(nóng)商行、農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、建設銀行、華融湘江銀行、郵政儲蓄銀行任意網(wǎng)點繳納保費。
（3）參保人員可持銀行卡（非信用卡）到縣稅務局各辦稅服務廳繳納保費。
（4）參保人員可通過縣建行、農(nóng)行安裝在村（居）委會的智能POS機繳納保費。
建檔立卡已脫貧對象、低保對象兩種特殊群體需由本人承擔50%的個人繳費部分（125元）按原方式到村（社區(qū)居委會）以現(xiàn)金方式繳納。
建檔立卡對象（含已脫貧和未脫貧）、五保對象、社會保障兜底對象、一二級殘疾人、低保對象等特殊群體的政府補貼資金，財政撥付到鄉(xiāng)鎮(zhèn)后（不發(fā)放到個人），由鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一到稅務部門為其辦理參保繳費手續(xù)。
城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。
（二）考核辦法
1.對村（居）委會按完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費人數(shù)為基數(shù)支付工作經(jīng)費。年度內(nèi)，完成年度目標任務95%以下的按實際完成居民醫(yī)保人數(shù)1.0元/人標準支付工作經(jīng)費；完成年度目標任務95%（含95%）以上的，按1.5元/人標準支付工作經(jīng)費。
2.對完成或超額完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度目標任務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)給予獎勵。對完成年度目標任務95%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按以下原則推薦、確定優(yōu)秀單位：年度目標任務5萬人以上，且在全縣排名前四名的鄉(xiāng)鎮(zhèn)；年度目標任務3-5萬人，且在全縣排名前二名的鄉(xiāng)鎮(zhèn)；年度目標任務3萬人以下，且在全縣排名前四名的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。對評定為優(yōu)秀單位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)頒發(fā)獎狀，予以通報表揚。對獲得優(yōu)秀等級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)自薦，即5萬人以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)推薦3人、5萬人以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)推薦2人，經(jīng)縣稅務局、縣醫(yī)保局審核后，報縣政府認定，評為年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹫骼U工作優(yōu)秀個人并給予獎勵。
3.本項所需經(jīng)費納入財政年度預算。
二、醫(yī)保待遇
(一)門診醫(yī)療待遇
1.普通門診。根據(jù)省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）文件規(guī)定。從2020年1月1日起全省取消個人（家庭）帳戶，全面實行普通門診統(tǒng)籌。2022年底前，原個人（家庭）帳戶累計結余資金參保居民家庭成員可按原規(guī)定繼續(xù)使用，三年過渡期滿，個人賬戶原則上全部清零。
普通門診統(tǒng)籌待遇標準。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例70%。一個結算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用最高支付限額規(guī)定待市級政策規(guī)定出臺后按政策規(guī)定執(zhí)行。
2.特殊病種門診。參保對象符合特殊病種門診指征且經(jīng)縣醫(yī)療保險特殊病種評審專家委員會審批同意后，方可享受特殊病種門診報銷。具體按《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕93號）、（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）、《關于加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療和家庭病床管理有關問題的通知》（岳人社發(fā)〔2017〕92號）和《關于印發(fā)<平江縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理和結算規(guī)定>的通知》（平人社發(fā)〔2018〕4號）文件執(zhí)行。
參保對象住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應扣減住院期間（按月計）的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度。
同時符合兩個（含兩個）以上享受特殊病種門診條件的對象只能申請一個特殊病種門診；同時符合享受特殊病種門診和健康扶貧慢病門診待遇的參保對象，根據(jù)自愿原則，合理選擇一種，不得重復享受。
建檔立卡貧困人口特殊門診報銷比例不低于政策標準的80%。
(二)住院醫(yī)療待遇
1.起付線。
（1）縣內(nèi)一級協(xié)議醫(yī)療機構300元，縣內(nèi)二級及以上協(xié)議醫(yī)療機構600元，縣內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構小兒科300元。
（2）本市市級協(xié)議醫(yī)療機構1000元。
（3）省級協(xié)議醫(yī)療機構：中南大學湘雅一醫(yī)院2300元，中南大學湘雅二醫(yī)院2200元，中南大學湘雅三醫(yī)院1700元，湖南省人民醫(yī)院1900元，湖南省腫瘤醫(yī)院1800元，湖南省婦幼保健院等其他協(xié)議醫(yī)療機構1500元。
（4）省外三級（含）以上協(xié)議醫(yī)療機構2300元，二級（含）以下協(xié)議醫(yī)療機構1500元。
（5）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結算年度為每年的1月1日至12月31日，一個結算年度內(nèi)多次住院的累計計算起付線，標準以省級（含省外）協(xié)議醫(yī)療機構最高起付線標準為限額。
2.封頂線：2020年度基本醫(yī)療報銷累計支付限額為20萬元（含特藥實際報銷金額）。
3.報銷比例。參保城鄉(xiāng)居民因病在縣內(nèi)一級協(xié)議醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用報銷比例為90%；依規(guī)轉診在縣內(nèi)二級及以上協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為75%，未依規(guī)轉診的報銷比例為60%；在縣外其他協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為60%，未依規(guī)轉診的縣外住院報銷比例為45%。在協(xié)議醫(yī)療機構住院，其實際報銷比例不足30%的，按其實際住院總費用（起付線除外）30%保底報銷。
4.經(jīng)民政部門審核發(fā)證，已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)特困人員（五保對象），因病住院首診須嚴格執(zhí)行屬地管理原則選擇戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立協(xié)議醫(yī)療機構就近就醫(yī)，確因病情需要轉診到上級公立醫(yī)院住院及縣內(nèi)協(xié)議專科醫(yī)院的，須按規(guī)定辦理轉診手續(xù)。其他醫(yī)療機構接診城鄉(xiāng)特困人員（五保對象），醫(yī)保基金不予支付。城鄉(xiāng)特困人員（五保對象）因病住院政策范圍內(nèi)費用實行全免費，取消住院起付線，政策范圍內(nèi)費用由醫(yī)�；鹬Ц�80%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助住院總費用的20%。
5.經(jīng)殘聯(lián)審核發(fā)證，已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的一、二級視力殘疾人因病在縣第一人民醫(yī)院住院治療（在其他醫(yī)療機構住院不享受此待遇），取消住院起付線，政策范圍內(nèi)費用醫(yī)保基金支付80%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總費用的20%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助年度最高限額不超過6000元。
6.生育醫(yī)療費用。女方參加了我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且符合計劃生育政策規(guī)定所發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按標準實行限額報銷，未達到標準限額的據(jù)實報銷。
其中陰道自然分娩無并發(fā)癥（平產(chǎn)）實行按單病種收費，對整個平產(chǎn)（無并發(fā)癥）過程中所發(fā)生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術、床位、護理、藥品、醫(yī)用耗材、新生兒費用等各項費用實行定額包干，多不退少不補的原則，住院期間不得另立賬戶或要求患者到門診另行繳費。但根據(jù)本人要求提供的特需醫(yī)療費用除外（需個人簽名）。具體標準為縣第一人民醫(yī)院、縣婦幼保健院總費用定額收取3000元，定額報銷1300元（含產(chǎn)前檢查費）；縣第二人民醫(yī)院總費用定額收取2300元，定額報銷1300元（含產(chǎn)前檢查費）；伍市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、安定鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、南江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院總費用定額收取1900元，定額報銷1300元（含產(chǎn)前檢查費）�？h外住院的收費按醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行，限額報銷1300元，實際發(fā)生費用不足1300元的據(jù)實報銷。
協(xié)議醫(yī)療機構剖宮產(chǎn)報銷標準為每例1600元（含產(chǎn)前檢查費），實際發(fā)生費用不足報銷標準的，據(jù)實報銷。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照基本醫(yī)療住院相關標準支付。
7.動物抓咬傷。縣內(nèi)治療的由相關協(xié)議醫(yī)療機構辦理報銷，縣外醫(yī)療機構治療的由參保對象到縣醫(yī)保部門辦理報銷。參保城鄉(xiāng)居民因動物抓咬傷所發(fā)生的治療費用按50%的比例補助，但每例補助總額最高不得超過700元。
8.肺結核病門診補償。參保對象因肺結核病門診治療的，統(tǒng)一在縣內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構傳染科門診治療，患者療程治療終結后，每例限額補助1000元。耐多藥結核病參�；颊唛T診治療費用每例每月限額補助1500元，不足1500元的據(jù)實報銷。
9.意外傷害補償。參保對象因無第三方責任造成意外傷害的住院醫(yī)療費用按不同級別醫(yī)院住院基本醫(yī)療報銷比例計算，總費用在3萬元以內(nèi)（含3萬元）的，限額報銷1萬元；總費用在3萬元以上至6萬元以內(nèi)（含6萬元）的，限額報銷2萬元；總費用在6萬元以上至10萬元以內(nèi)（含10萬元）的，限額報銷3萬元；總費用在10萬元以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）的，限額報銷4萬元；總費用15萬元以上至20萬元以內(nèi)（含20萬元）的限額報銷5萬元；總費用在20萬元以上的限額報銷6萬元。城鄉(xiāng)居民參保對象意外傷害住院報銷，以政府購買服務的方式委托商業(yè)保險機構承辦。
10.參保尿毒癥患者在各級協(xié)議醫(yī)療機構血透治療費用納入住院報銷，年內(nèi)只收一次起付線，政策范圍內(nèi)費用基本醫(yī)療報銷95%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總費用的5%。我縣單病種政策實施后，按單病種政策執(zhí)行。
11.重大疾病救治。對兒童先心病、兒童白血病等16個病種（組）實行單病種定額包干結算。
（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重大疾病救治保障范圍：兒童先心病(肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、右室雙出口、完全性房室隔缺損)、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯)、耐多藥結核病、聾兒人工耳蝸植入搶救性治療（已通過其他途徑享受醫(yī)療救助的不得重復享受）、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進、塵肺病等16個病種（組）。
原納入重大疾病救治的其他病種（組）已納入我縣單病種管理范圍，單病種政策實施后，按單病種進行結算。
（2）符合重大疾病救治條件的參�；颊叱稚矸葑C(戶口簿)、縣級及以上醫(yī)療機構的診斷證明及病歷資料，向縣醫(yī)保部門提出救治申請，限在省級規(guī)定救治協(xié)議醫(yī)療機構直接辦理報銷結算救治手續(xù)。未辦理救治申請書，未在重大疾病救治協(xié)議醫(yī)療機構治療的患者按普通疾病報銷。
(三)大病保險
城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一按《關于調整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號）文件規(guī)定執(zhí)行。2020年度城鄉(xiāng)居民普通參保人員大病保險支付比例在原來的基礎上進一步提高。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，原則上分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、一、二殘疾人大病保險起付線降低50%，大病保險支付比例在普通城鄉(xiāng)居民的基礎上提高5個百分點。大病保險年度累計補償金額為30萬元，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。
(四)特藥管理
城鄉(xiāng)居民參保患者重特大疾病特殊用藥統(tǒng)一按《關于進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險特殊藥品使用管理的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕43號）和《關于將17種抗癌藥納入湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2018〕2號）文件執(zhí)行。具體報銷標準：一個醫(yī)保結算年度內(nèi)，6萬元以內(nèi)（含6萬元）報銷60%，6萬元以上至12萬元以內(nèi)（含12萬元）報銷50%，超過12萬元的特藥費用不納入報銷范圍，特藥費用報銷不另行設立起付線，實際報銷金額計入年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特藥報銷費用從城鄉(xiāng)居民特殊門診資金中列支。
(五)出院帶藥
參�；颊叱鲈盒枰獛庫柟讨委煹�，其帶藥量金額二級（含）及以上協(xié)議醫(yī)療機構不得超過80元，其他協(xié)議醫(yī)療機構不得超過50元。超出部分不納入醫(yī)�；饒箐N范圍。
（六）分級診療
分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構治療，疑難病、危重病在縣級及以上醫(yī)院治療。逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)秩序，實現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、康復回基層的就醫(yī)格局，以保障參保對象的醫(yī)療保障待遇。參保城鄉(xiāng)居民應當在基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，按分級診療制度規(guī)定辦理轉診手續(xù)，分級診療由縣衛(wèi)健部門負責組織實施。
1.執(zhí)行分級診療制度的意義。通過分級診療服務，一是常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構診治，醫(yī)療服務價格更低，醫(yī)保報銷起付線更低、報銷比例更高，有利于減輕患者醫(yī)療負擔；二是對于需要到縣級及省市三級醫(yī)院診療的疑難病、復雜病，通過分級診療制度預約掛號、預約床位，可明顯縮短在縣級及省市三級甲等醫(yī)院住院排隊等候床位時間；三是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者在上下級醫(yī)院之間轉診，還可享受住院報銷優(yōu)惠政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院依規(guī)上轉縣級醫(yī)院的，累計計算起付線，依規(guī)下轉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院的取消起付線。
2.落實基層首診。參保對象一旦得病，除急診、搶救患者外，原則上應選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、民營一級醫(yī)院首診。
3.針對參保城鄉(xiāng)居民相關特殊人群的具體安排。一是急診、搶救患者暫不執(zhí)行分級診療制度;癌癥放化療患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉縣級醫(yī)院原則上暫不執(zhí)行分級診療，經(jīng)審核同意轉縣外上級醫(yī)院的一個年度內(nèi)只需辦理一次轉診手續(xù)；二是綜合考慮全縣兒科醫(yī)療資源布局及能力現(xiàn)狀，14周歲以下（含14周歲）兒童患者原則上暫不執(zhí)行分級診療制度；三是參保孕產(chǎn)婦分娩原則上暫不執(zhí)行分級診療制度；四是貧困人口（指建檔立卡貧困對象、五保對象、社會保障兜底對象、一二級重度殘疾人、低保對象）原則上在縣域內(nèi)診治，確需轉往縣外的應依規(guī)辦理轉診；五是參保城鄉(xiāng)居民因長期在省外或縣外省內(nèi)務工、居住的，嚴格執(zhí)行備案制。
縣外省內(nèi)備案方法：由村衛(wèi)生室在年初將本村長期在縣外省內(nèi)務工、居住人員的名單（含姓名、身份證號碼、所在村）摸底上報至所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（每季度更新一次），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總后報縣第一人民醫(yī)院分級診療辦，患者就醫(yī)前打電話到縣第一人民醫(yī)院分級診療辦報備即可（電話：0730-6799616）。
省外按跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的方法執(zhí)行。
4.跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算。
（1）適用對象。異地轉診人員、異地急診人員、異地長期居住人員。即針對在湖南省以外務工、經(jīng)商、就學、長期居住生活且符合我縣相關規(guī)定的城鄉(xiāng)居民參保對象，辦理跨省異地備案后可憑身份證和社會保障卡在當?shù)乜缡‘惖貐f(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)實行即住即報，以參保地（平江）的報銷政策、就診地醫(yī)保目錄、就診地管理為原則。
（2）報銷標準。城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)辦理跨省異地備案后，原則上實行就醫(yī)地直接結算。具體支付標準、支付比例：三級醫(yī)院起付線2300元，政策范圍內(nèi)費用報銷比例50%；二級醫(yī)院起付線1000元，政策范圍內(nèi)費用報銷60%；一級醫(yī)院起付線500元，政策范圍內(nèi)費用報銷70%。
（3）跨省異地備案方法。參加了我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對象可以通過以下五種方法辦理跨省異地備案：一是下載智慧人社手機APP備案；二是掃描平江縣城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)二維碼備案；三是由所在村衛(wèi)生室收集信息報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一辦理；四是首診醫(yī)院即時辦轉；五是通過縣醫(yī)保局業(yè)務電話報備辦理（城鄉(xiāng)居民：0730-6292917；城鎮(zhèn)職工：0730-6238816）�？缡‘惖貍浒福恍鑲涞浆F(xiàn)居住地的省份不需要備到該省的某個城市，備案信息有效期為一個自然年度，跨年需重新備案。已辦理跨省異地備案手續(xù)的對象，如到備案省份以外的醫(yī)療機構就醫(yī)，只需新增備案省份，不需要對前次備案省份進行修改。
（七）部分診療項目限額支付標準
1.單項大型檢查（檢驗）和特殊治療項目（電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等）費用1000元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍，超過1000元以上部分的費用按50%納入補償范圍。
2.各項醫(yī)用一次性材料費用（不包括低值耗材等不得單獨計費的耗材）合計1000元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍；超過1000元、低于10000元（含）的部分費用，其中國產(chǎn)材料按50%納入補償范圍，進口材料按30%納入補償范圍；超過10000元以上超出部分的費用自付。
3.國產(chǎn)和進口體內(nèi)植入材料（包括各類導管、導絲）合計費用5000元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍；合計費用超過5000元、低于100000元（含）的部分費用，其中國產(chǎn)材料按50%納入補償范圍，進口材料按30%納入補償范圍；合計費用超過100000元以上超出部分的費用自付。
（八）基金支付項目范圍和標準
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。具體目錄按國家、省下發(fā)的文件執(zhí)行。國家、省級目錄調整時，按調整后的目錄執(zhí)行。
2.符合門診統(tǒng)籌政策規(guī)定的，按門診統(tǒng)籌的規(guī)定報銷，不符合門診政策規(guī)定的，不予報銷。
中醫(yī)理療項目由醫(yī)保部門另行制定實施細則。
3.醫(yī)療康復項目按照《轉發(fā)<關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知>》（湘人社發(fā)〔2016〕30號）文件執(zhí)行，超出范圍的項目不得納入醫(yī)保基金報銷范圍。
4.參保對象因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院的，急診搶救醫(yī)療費（憑入院時搶救記錄）與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用報銷。
（九）參保居民發(fā)生的下列費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的自付費用、自購藥品費用。
2.單病種規(guī)定限額費用的超額部分，住院治療期間與疾病無關與診斷不符的醫(yī)療費用。
3.門診及急診留觀費用，符合門診統(tǒng)籌政策規(guī)定的，按門診統(tǒng)籌規(guī)定報銷，不符合門診統(tǒng)籌政策規(guī)定的，不予報銷。
4.鑲牙、美容、近視、斜視等非功能性整容矯形手術等醫(yī)療費用。
5.打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、性病、吸毒等所發(fā)生的醫(yī)療費用。
6.救護車、交通費、伙食費、護工費、陪護費、院外會診費、營養(yǎng)費、配鏡費、空調費、保溫箱費、特殊醫(yī)用材料費。
7.有第三方責任所致交通事故引起的醫(yī)療費用、醫(yī)療事故、有責任方意外傷害事故、婚喪喜慶造成的食物中毒、工傷、職業(yè)病、不孕癥以及不符合計劃生育政策條件的醫(yī)療費用。
8.未在協(xié)議醫(yī)療機構就診的門診、住院醫(yī)療費用，有冒名或掛床住院、配藥等欺騙行為的醫(yī)療費用。
9.參保城鄉(xiāng)居民在香港、澳門、臺灣及境外期間所發(fā)生的醫(yī)療費用及在國內(nèi)醫(yī)療機構發(fā)生的國際診療費、國際護理費等醫(yī)療費用。
10.健康體檢費。
11．應當由公共衛(wèi)生負擔的費用。
12．醫(yī)療機構超過政策規(guī)定或協(xié)議約定的價格標準收取的費用。
13．國家和省、市規(guī)定不予支付的其他情形。
（十）支付方式改革
1.全面執(zhí)行醫(yī)保付費方式改革，推進按病種付費、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。
2.縣內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構支付方式按總額預付制實施，按病種收付費的具體方案，另行發(fā)文。
（十一）健康扶貧工程
健康扶貧按省、市、縣相關政策規(guī)定執(zhí)行。
三、工作要求
（一）明確工作職責
1．各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、園藝示范中心負責組織本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征繳工作，切實做好參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳和目標任務的具體落實，向縣醫(yī)保局、稅務局按要求及時報送相關報表、資料。
2.縣稅務局負責統(tǒng)籌做好全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹫骼U工作。切實做好政策宣傳，特別是參保繳費方式的宣傳與培訓工作；與省、市稅務局聯(lián)系做好繳費人基礎信息維護工作，及時解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征收繳中出現(xiàn)的問題；負責與縣醫(yī)保局、財政局做好醫(yī)�；鹫骼U任務的預算、下達及入庫對賬工作；負責制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹫骼U年度工作計劃，做好參保進度的督促考核和醫(yī)�；鹫魇展ぷ鹘�(jīng)費的核實與核定，確保征繳任務圓滿完成。各稅務分局、稅務所要加強與所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、園藝示范中心的社保站、民政辦、殘聯(lián)、扶貧辦、財政所的工作聯(lián)系，協(xié)同做好所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保信息的核實、醫(yī)保政策和繳費方式宣傳，醫(yī)�；鹫魇者M度督促，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保面穩(wěn)定提升。
3.縣醫(yī)保局負責制定、完善我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，并做好政策宣傳、培訓、解釋工作，做好參保人員參保信息管理、醫(yī)保待遇發(fā)放、保險關系轉移、接續(xù)工作，做好參保對象醫(yī)保業(yè)務檔案、財務管理工作，聯(lián)合縣稅務局做好醫(yī)保年度征繳任務下達和督查考核等工作。
4.縣教育局負責全縣教育系統(tǒng)城鄉(xiāng)居民和全縣在校學生醫(yī)保政策的宣傳發(fā)動工作，務必將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保宣傳資料發(fā)放到每一位學生手中，使家長了解參保繳費的標準、方式和時限要求，確保我縣所有在校學生應保盡保，一個不漏；確保在校學生全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險覆蓋范圍。在校學生家長對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作的知曉度納入縣委縣政府督查考核內(nèi)容。
5.縣扶貧辦負責及時主動向縣醫(yī)保局、稅務局提供建檔立卡貧困對象名單，并及時反饋動態(tài)調整情況，確保建檔立卡貧困對象參保率和數(shù)據(jù)準確率均達到100%。
6.縣民政局負責及時主動向縣醫(yī)保局、稅務局提供五保戶、低保戶、兜底戶等身份屬性人員名單，并及時反饋變動情況。確保上述對象按時參保，及時變更參保身份屬性，按政策享受相關醫(yī)保待遇。
7.縣殘聯(lián)負責及時主動向縣醫(yī)保局、稅務局提供一、二級殘疾對象名單，并負責做好非建檔立卡貧困對象、非低保對象中一二級殘疾人參保繳費補助資金及一二級殘疾人中建檔立卡已脫貧對象、低保對象50%參保繳費補助資金的申請撥付工作，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)確保上述對象按時參保，及時變更參保身份屬性，按政策享受相關醫(yī)保待遇。
8.縣衛(wèi)健局負責部署督促全縣醫(yī)療機構（包括村衛(wèi)生室和診所）的所有醫(yī)護人員做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳和參保繳費動員工作，負責督促縣內(nèi)助產(chǎn)機構做好新生兒參保政策宣傳工作，確保宣傳到位率100%；建檔立卡對象的新生兒在出生28天內(nèi)參保率達到100%。對宣傳不到位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由縣醫(yī)保局核減對該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基金預算額度。
9.縣公安局負責配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費工作，為戶籍信息核對提供方便。
10.縣直各單位負責向所在居委會做好本系統(tǒng)、本單位干部職工家屬子女城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹫骼U工作，積極做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳和相關人員摸底登記等工作，確保未參加職工醫(yī)保的對象全部參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
(二)加強組織領導
按照(岳政發(fā)〔2017〕8號)文件關于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府具體負責組織本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳和村(居)委會公示等工作”的要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和園藝示范中心都要成立由主要負責人為組長的基金征繳工作領導小組，要把參保工作當作“一把手”工程來抓，統(tǒng)一認識，周密部署，迅速行動，確保年度參保繳費工作順利推進。
（三）強化協(xié)調配合
各相關單位要加強工作聯(lián)系，建立聯(lián)席會議制度�？h醫(yī)保局要配合縣稅務局，及時研究解決參保登記數(shù)據(jù)規(guī)范化（參保人員姓名、身份證等基礎信息完整準確，困難群眾群體標識精準）、數(shù)據(jù)共享等問題，確保征管職責平穩(wěn)有序交接。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要及時做好困難群體人員名單整理確認工作，醫(yī)保部門做好身份標識、明確參保資助金額及個人應繳金額，稅務部門根據(jù)繳費人當前特殊標識征收困難群體個人應繳費款（繳費人繳費后，特殊身份標識發(fā)生變化的，不再補退）；在開展征繳工作的同時，縣醫(yī)保局、縣稅務局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)、村組要積極做好存量數(shù)據(jù)的核對工作，確保繳費人參保信息準確無誤、繳費人待遇不受影響。
（四）暢通繳費渠道
要進一步規(guī)范參保繳費程序，穩(wěn)定原有繳費方式，優(yōu)化繳費服務。全面推行銀行代扣代繳、銀行智能POS機繳費、手機銀行或網(wǎng)上銀行繳費、手機APP繳費等信息化便捷渠道，進一步方便城鄉(xiāng)居民繳費續(xù)保。統(tǒng)一規(guī)范繳費人繳費依據(jù)。采取由村組（社區(qū)）、高中等院校等代辦單位以現(xiàn)金方式集中代收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的，以代辦單位開具的財政部門印制的《湖南省社會保險基金收款收據(jù)》作為繳費人繳費依據(jù)；繳費人通過手機APP、網(wǎng)上繳費終端繳費的，以電子訂單的支付憑證作為繳費依據(jù)；繳費人通過銀行智能POS機、銀行自助終端等智能機具繳費的，以機打小票作為繳費依據(jù)；繳費人通過銀行柜面繳費的，以銀行收款憑單作為繳費依據(jù)。
(五)嚴格規(guī)范操作
各單位要進一步加強居民醫(yī)保基礎性工作，按照湖南省2O19年度居民醫(yī)保參保繳費基本信息登記表的填寫要求，認真核對參保繳費信息資料，及時、準確、完整填寫和錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息。加強對參保繳費工作人員的政策培訓，規(guī)范參保繳費程序，特別要加強票據(jù)和資金管理，及時將參保資金歸集到基金專戶，確保資金安全。
(六)做好政策宣傳
創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳方式，采取群眾喜聞樂見的形式，集中時間、集中力量深入基層進行廣泛的宣傳發(fā)動，幫助廣大群眾了解熟悉居民醫(yī)�；菝窭裾�，引導城鄉(xiāng)居民積極主動繳費續(xù)保。要做到每參保繳費一戶，就發(fā)放一份醫(yī)保政策宣傳資料，切實保障參保居民合法權益。合理引導社會預期和輿論方向，提升全民參保意識，在全社會形成“我要參�！钡牧己梅諊�。
(七)嚴格考核督查
縣委、縣政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作納入綜合績效考核內(nèi)容，縣委督查室、縣政府督查室負責對參保繳費工作進行督查考評情況通報。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣直單位應將基本醫(yī)療保險制度納入本單位督查考核內(nèi)容，推進健康平江建設。 ⠂
附件：2O20年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保任務數(shù)
平江縣人民政府辦公室
2019年10月21日
附件
2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保任務數(shù)
|
鄉(xiāng)鎮(zhèn)名 |
人數(shù) |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)名 |
人數(shù) |
|
三陽鄉(xiāng) |
65000 |
梅仙鎮(zhèn) |
67500 |
|
安定鎮(zhèn) |
70500 |
大洲鄉(xiāng) |
21300 |
|
三市鎮(zhèn) |
56300 |
余坪鎮(zhèn) |
39500 |
|
福壽山鎮(zhèn) |
21200 |
岑川鎮(zhèn) |
20800 |
|
加義鎮(zhèn) |
55000 |
童市鎮(zhèn) |
29600 |
|
長壽鎮(zhèn) |
75000 |
三墩鄉(xiāng) |
31800 |
|
木金鄉(xiāng) |
25000 |
甕江鎮(zhèn) |
53300 |
|
龍門鎮(zhèn) |
39600 |
浯口鎮(zhèn) |
37800 |
|
石牛寨鎮(zhèn) |
22200 |
伍市鎮(zhèn) |
68800 |
|
虹橋鎮(zhèn) |
36500 |
向家鎮(zhèn) |
15900 |
|
南江鎮(zhèn) |
78600 |
園藝示范中心 |
1800 |
|
上塔市鎮(zhèn) |
24100 |
城關鎮(zhèn) |
67700 |
|
板江鄉(xiāng) |
14700 |
合計 |
1039500 |