各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，平江高新區(qū)、福壽山汨羅江風(fēng)景區(qū)，縣直各單位：
《平江縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革總額控制實施方案》已經(jīng)2018年4月28日縣人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。
平江縣人民政府辦公室
2018年5月21日
平江縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革總額控制
實施方案
為認(rèn)真配合我縣創(chuàng)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革機制，推進(jìn)分級診療工作，積極探索醫(yī)保支付方式改革“點數(shù)法”管理模式，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在潛力，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面系統(tǒng)地控制不合理醫(yī)療費用增長，保障醫(yī)�；鸢踩岣呋鹗褂眯б�，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
貫徹執(zhí)行習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，堅持基本醫(yī)療保險“�；�、強基層、建機制”的政策導(dǎo)向，逐步建立和完善醫(yī)保支付體系，全面圍繞健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細(xì)化管理，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置及患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展，切實保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
二、工作目標(biāo)
加強醫(yī)�；痤A(yù)算管理，進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制，探索醫(yī)保支付方式改革新舉措，以總額控制為目標(biāo)，逐步推行按病種、按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組的多元復(fù)合化醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)在動力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保基金運行穩(wěn)定與使用效益。
三、基本原則
（一）堅持以全面貫徹執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國會計法》《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號）以及醫(yī)�；鸾Y(jié)算財務(wù)管理制度等法律、法規(guī)、政策規(guī)定不動搖，堅持保障基本，建立機制，因地制宜，統(tǒng)籌推進(jìn)，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線；堅持一切從實際出發(fā)充分考慮醫(yī)�；鹬Ц赌芰�、管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)能力、疾病譜分布等多種因素，充分發(fā)揮部門合力，多措并舉，努力探索創(chuàng)新符合我縣實際的醫(yī)保支付方式。
（二）堅持以城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在控制基金風(fēng)險，保障剛性政策規(guī)定的提留項目基金外，科學(xué)合理確定基金支付總額，實行總額控制，即1.總額控制，分塊結(jié)算；2.結(jié)余留用，超支不補；3.年初預(yù)撥，以月結(jié)報，定期考核，年終結(jié)算；4.適當(dāng)調(diào)整，獎懲并重；5.保障待遇，優(yōu)質(zhì)高效；6.處罰從嚴(yán)，違規(guī)拒付；7.保持現(xiàn)有結(jié)報框架，平穩(wěn)過渡。
（三）堅持協(xié)議管理原則。由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)共體簽訂醫(yī)療服務(wù)、年度總額控制協(xié)議，明確項目內(nèi)容、年度控制總額、服務(wù)質(zhì)量、管理對象、工作要求、監(jiān)督管理工作責(zé)任；與各醫(yī)療機構(gòu)單獨簽訂醫(yī)療業(yè)務(wù)管理要求協(xié)議，作為與醫(yī)共體簽訂總協(xié)議的附件。
（四）堅持人社部門監(jiān)督管理、委托監(jiān)督管理為主體，經(jīng)辦機構(gòu)日常協(xié)議管理，衛(wèi)計部門執(zhí)業(yè)行為管理，醫(yī)共體及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量管理等多方監(jiān)督管理為原則。強力推進(jìn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)管，衛(wèi)計醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管信息平臺共享，社會監(jiān)管等網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)化監(jiān)管體系建設(shè)，促進(jìn)陽光操作。
四、操作方式
（一）以國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）文件規(guī)定為操作依據(jù)，在法律、法規(guī)、政策規(guī)定允許的范圍內(nèi)實行醫(yī)保基金支付總額負(fù)責(zé)制。
（二）全縣醫(yī)療機構(gòu)（公立+民營）組織成立醫(yī)共體，明確縣第一人民醫(yī)院為醫(yī)共體牽頭單位，設(shè)立醫(yī)�；饘ｍ椯~戶。以年度為單位，將年度醫(yī)保基金支付總額控制額度下達(dá)給牽頭單位，基金額度不直接分解到醫(yī)共體成員單位（醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）和相關(guān)應(yīng)支付的機構(gòu)，實行年度總額控制。
（三）年度控制總額：以城鄉(xiāng)居民收支預(yù)算為依據(jù)，在剔除大病保險基金、意外傷害基金、門診基金（含特殊門診等）外；在包含縣外住院省、市結(jié)算平臺報銷額和縣外住院縣內(nèi)報銷（醫(yī)保中心兌付）的年度報銷總額、健康扶貧醫(yī)保政策規(guī)定年度支付總額等項目在內(nèi)，初步確定2018年度醫(yī)共體醫(yī)保基金控制總額為4.58億元（含縣外住院報銷1.5億元）。其中在總額內(nèi)預(yù)留5%的調(diào)節(jié)基金，用于縣外住院兌付基金不足及其他特定情況出現(xiàn)時的風(fēng)險調(diào)節(jié)。具體項目及金額由醫(yī)共體牽頭單位與醫(yī)保中心會商確定，在簽訂協(xié)議內(nèi)明確。為支持分級診療，縣域外住院預(yù)算節(jié)余納入縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)考核計入控制總額，超出預(yù)算的部分由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)實在調(diào)節(jié)基金及縣內(nèi)控制總額中抵扣。因本方案未按政策提取風(fēng)險基金，年度內(nèi)出現(xiàn)上級政策調(diào)整或重大疫情等特殊增支項目，在醫(yī)共體控制總額所含風(fēng)險基金中抵支。
（四）由醫(yī)共體根據(jù)“點數(shù)法”結(jié)算考核方案實施細(xì)則，按照考核指標(biāo)分值和提供的服務(wù)量定期考核管理，年終考核結(jié)算。
（五）總額控制方案的啟動與執(zhí)行：2018年醫(yī)保支付方式改革啟動前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定、原協(xié)議已支付醫(yī)共體成員單位的醫(yī)�；鹪谀甓瓤刂瓶傤~中扣減，啟動后按本方案執(zhí)行。
（六）基金結(jié)算撥付原則、要求和程序。
根據(jù)《中華人民共和國會計法》和醫(yī)�；鹭攧�(wù)結(jié)算管理等相關(guān)規(guī)定，為規(guī)范醫(yī)保基金管理使用環(huán)節(jié)風(fēng)險，基金結(jié)算須按下列原則、要求和程序辦理。
1.報賬結(jié)算原則：實行總額控制，按以月?lián)芨�、年底清算、超支不補、結(jié)余留用的原則結(jié)算；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上只對醫(yī)共體設(shè)置的醫(yī)�；饘ｍ椯~戶撥付醫(yī)�；穑吭�?lián)芨督痤~在年度控制總額的月報賬份額內(nèi)，根據(jù)醫(yī)共體核定的數(shù)額撥付，但不得超過實際提供服務(wù)的發(fā)票金額。
2.報賬結(jié)算要求：醫(yī)共體成員單位在向醫(yī)共體牽頭單位報賬時，單位的醫(yī)療服務(wù)量與經(jīng)醫(yī)共體考核確定的服務(wù)量須與參保人實際門診、住院人數(shù)、醫(yī)療文書、醫(yī)療費用清單、發(fā)票等相對應(yīng)，保證票、單、表齊全，即發(fā)票、住院報銷結(jié)算單、報銷統(tǒng)計表、醫(yī)療住院報銷統(tǒng)計表齊全。
醫(yī)共體成員單位在向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報賬時，須提供報銷統(tǒng)計表、醫(yī)療住院報銷匯總表。醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票、報銷結(jié)算單、醫(yī)療費用清單留存醫(yī)共體牽頭單位歸檔管理，接受審計、財政等部門檢查。
3.報賬結(jié)算程序：
醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)共體成員單位含牽頭單位）于每月25日至31日到縣醫(yī)保中心報賬，在報賬時須按上述報賬結(jié)算要求提供相關(guān)資料，先向醫(yī)共體申報，由醫(yī)共體牽頭單位初審后，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批撥付。對于協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)合理增加的醫(yī)療費用，醫(yī)共體牽頭單位應(yīng)科學(xué)測算，不得無故核減。
年度控制總額由醫(yī)共體牽頭單位負(fù)責(zé)結(jié)算，超過年度控制總額的由醫(yī)共體承擔(dān)。低于年度控制總額的結(jié)余部分由醫(yī)共體牽頭單位在充分考慮下年度醫(yī)保基金支付風(fēng)險提留外，根據(jù)“點數(shù)法”考核方案報縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和縣財政局審核后報縣人民政府審批分配。
五、組織保障
成立由副縣長潘如意同志任組長，縣監(jiān)委、財政、人社、衛(wèi)計、發(fā)改、審計、民政、人民醫(yī)院等單位為成員的醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由人社局副局長、醫(yī)保中心主任李凌志同志兼任辦公室主任。辦公地點設(shè)縣醫(yī)保中心。
六、考核評價
為保障我縣探索醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)分級診療工作取得成效，由縣醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)制訂《協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核細(xì)則》，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)共體“點數(shù)法”考核方案的重要依據(jù)。
七、監(jiān)督管理
（一）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)在探索推行醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)分級診療工作方案中的醫(yī)�；疬\行情況以及在監(jiān)督管理工作中醫(yī)共體成員單位所存在的問題，定期向醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，及時處理工作中存在的隱患和矛盾。接受縣人大、政協(xié)及社會監(jiān)督。同時，縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)�；鹬械尼t(yī)療服務(wù)日常協(xié)議監(jiān)督檢查；對經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體成員單位的違反醫(yī)保政策的違規(guī)行為根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（省政府令第286號）規(guī)定予以處理。
（二）縣衛(wèi)計局負(fù)責(zé)制訂推進(jìn)分級診療考核管理方案，與縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會商、探討、協(xié)調(diào)、研究處理醫(yī)改工作中存在的問題，共同加強對在醫(yī)保支付方式改革中醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)避醫(yī)�；痫L(fēng)險；有效利用并充分發(fā)揮醫(yī)�；鹪谕苿臃旨壴\療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的基礎(chǔ)性作用，全面規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)基本醫(yī)療保險與衛(wèi)生健康事業(yè)良性發(fā)展。
（三）縣人社、財政、發(fā)改、審計、民政、監(jiān)委等部門根據(jù)各自的職能職責(zé)，在推行醫(yī)保支付改革過程中，加強對醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督管理，確保醫(yī)保政策執(zhí)行到位，杜絕基金安全隱患，有效防控基金風(fēng)險；對經(jīng)檢查醫(yī)共體成員單位違反醫(yī)保、物價等相關(guān)政策的行為按法定程序處罰。
（四）醫(yī)共體成立醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)分級診療工作考核評價指導(dǎo)專家委員會，負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會商制訂醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)分級診療以及“點數(shù)法”考核方案實施細(xì)則，對全縣醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行考核指導(dǎo)與基金點數(shù)計算分配。醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)分別成立醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)分級診療考核評價與監(jiān)督管理工作小組，負(fù)責(zé)對本機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行的監(jiān)督管理和“點數(shù)法”考核工作，確保政令暢通與醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。
醫(yī)共體成員單位在推行醫(yī)保支付方式改革方案時，必須嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，控制社會矛盾發(fā)生，不得拒絕、推諉參保人住院醫(yī)療或變相推諉參保人住院醫(yī)療，將無出院指征病人提前出院、降低參保人醫(yī)療保險待遇；如有舉報投訴或經(jīng)相關(guān)部門檢查發(fā)現(xiàn)降低參保人待遇的現(xiàn)象由醫(yī)共體相關(guān)責(zé)任單位承擔(dān)一切責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，移送紀(jì)檢監(jiān)察及相關(guān)部門處理。
》》相關(guān)解讀：平江縣人力資源和社會保障局關(guān)于平江縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革總額控制實施方案的解讀說明