平江縣2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要有住院醫(yī)療待遇和門診醫(yī)療待遇，實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三條保障線。

一、門診醫(yī)療待遇

（一）普通門診

參保對象在我縣城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷限額為400元/人，其中：在縣第四人民醫(yī)院的精神�？崎T診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有普通門診年度最高報(bào)銷限額為400元/人·年。在村（居）委會(huì)衛(wèi)生室進(jìn)行門診治療時(shí)，年度最高報(bào)銷限額為60元/人·年。單日單次門診醫(yī)保最高報(bào)銷限額為：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過70元/人次；②村（居）委會(huì)衛(wèi)生室不得超過30元/人次；③精神疾病專科普通門診不得超過80元/人次。

（二）高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診

參保對象中的“兩病”患者在我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照70%比例報(bào)銷。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)保最高報(bào)銷限額為高血壓患者360元/人、糖尿病患者600元/人。同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者可同時(shí)享受高血壓、糖尿病門診用藥專項(xiàng)保障待遇。

（三）特殊病種門診

目前，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已納入特殊病種門診報(bào)銷的病種有高血壓、糖尿�。ㄔ驴蓤�(bào)金額均為140元）、冠心病（月可報(bào)金額105元）、精神分裂癥（月可報(bào)金額200元）、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）等43種。參保對象符合特殊病種門診享受條件的，可按規(guī)定申請享受特殊病種門診待遇。申請?zhí)厥獠》N門診認(rèn)定時(shí)，需提供近兩年內(nèi)在縣級及以上醫(yī)院住院資料（含病歷首頁、入院記錄、出院記錄、相關(guān)手術(shù)記錄單和申辦病種的相關(guān)檢查報(bào)告單），以及身份證或戶口簿復(fù)印件各一份，小一寸照片兩張。就近到我縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣一人民醫(yī)院、四人民醫(yī)院的醫(yī)保科、縣政務(wù)中心二樓醫(yī)保專區(qū)1-5號窗口遞交申請資料均可辦理。

（四）特藥

特藥是指治療重大（罕見）疾病，臨床必需、療效確切、價(jià)格昂貴的特殊藥品，目前有89種特藥納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。特藥費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參�；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用6萬元以內(nèi)（含6萬元）按60%報(bào)銷，6萬元以上12萬元以內(nèi)（含12萬元）按50%報(bào)銷，超過12萬元的特藥費(fèi)用，不納入醫(yī)保報(bào)銷。

二、住院醫(yī)療待遇

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.起付線和報(bào)銷比例

報(bào)銷比例是指城鄉(xiāng)居民在各級醫(yī)院住院時(shí)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用減去起付線后的數(shù)額納入醫(yī)保報(bào)銷的比例。

在湖南省內(nèi)住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線200元，報(bào)銷比例90%；縣級醫(yī)院起付線500元，依規(guī)轉(zhuǎn)診后報(bào)銷比例70%；地市級醫(yī)院起付線1000元，依規(guī)轉(zhuǎn)診后報(bào)銷比例60%；省部級醫(yī)院起付線1500-2300元，依規(guī)轉(zhuǎn)診后報(bào)銷比例60%。

省外住院依規(guī)轉(zhuǎn)診后直接結(jié)算的，一級醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷比例70%；二級醫(yī)院起付線1000元，報(bào)銷比例60%；三級醫(yī)院起付線2300元，報(bào)銷比例50%。

在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)收取的起付線達(dá)到2300元后封頂，不再扣除起付線。

2.生育待遇

符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）平產(chǎn)最高報(bào)銷1300元/例，剖宮產(chǎn)最高報(bào)銷1600元/例。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按照普通疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（二）大病保險(xiǎn)制度

參保對象在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含分政策自負(fù)），扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)報(bào)銷：0至3萬元（含）部分報(bào)銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報(bào)銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報(bào)銷75%，15萬元以上部分報(bào)銷85%。特困人員、低保對象，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。2021年度我縣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為14000元，2022年度按市公布后的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）最高支付限額

城鄉(xiāng)居民在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，最高報(bào)銷限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)15萬元，大病保險(xiǎn)40萬元，共計(jì)55萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線，不設(shè)最高報(bào)銷限額。

（四）醫(yī)療救助制度

困難群眾（指特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。）其住院、特殊疾病門診、重特大疾病門診屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，可按規(guī)定申請醫(yī)療救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)困難對象的身份屬性，在年度救助限額內(nèi)按50%-90%的比例予以救助。

（五）意外傷害保險(xiǎn)制度

目前我市執(zhí)行的意外傷害保險(xiǎn)待遇政策為：參保對象因無第三方責(zé)任造成意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷。市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，省部級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。意外傷害住院每人每年最高賠付限額為6萬元。2022年的意外傷害保險(xiǎn)待遇政策會(huì)有更人性化的調(diào)整,具體按2022年的政策文件執(zhí)行。意外傷害保險(xiǎn)以政府購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

（六）意外傷害補(bǔ)充保險(xiǎn)制度

凡參加了我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對象，因遭受意外傷害導(dǎo)致身故或殘疾時(shí)，根據(jù)其傷殘等級和有無第三方責(zé)任等情況可享受0.05萬元至3萬元的意外傷害補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。

三、分級診療

全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已于2021年10月30日在岳陽上線運(yùn)行，標(biāo)志著我縣醫(yī)保政策已與市級政策完全接軌。我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)政策也隨之發(fā)生變化，參保對象在岳陽地區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，不再需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在就診醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)即住即報(bào)。反之，在岳陽地區(qū)以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，則須依規(guī)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（又稱異地就醫(yī)備案，下同），才能實(shí)現(xiàn)即住即報(bào)。

（一）哪些人需要辦理分級診療？

在岳陽地區(qū)以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象，須依規(guī)辦理異地就醫(yī)備案。

（二）不同對象如何辦理？

1.異地轉(zhuǎn)診人員

先到平江縣第一人民醫(yī)院就診，就診后如因病情需要轉(zhuǎn)到岳陽地區(qū)以外醫(yī)院治療的，由平江縣第一人民醫(yī)院相應(yīng)�？频尼t(yī)生出具依規(guī)轉(zhuǎn)診書面證明后，到平江縣分級診療辦辦理。

2.異地長期居住人員

（指長期在岳陽地區(qū)以外的地方務(wù)工、經(jīng)商、就學(xué)等的人員）

（1）提前上報(bào)：由村（居）衛(wèi)生室在年初和年中主動(dòng)收集異地長期居住人員信息，上報(bào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一上報(bào)至平江縣分級診療辦公室和衛(wèi)健局基衛(wèi)股。

（2）備案申請：還未住院的，直接撥打平江縣分級診療辦熱線電話申請備案；已住院的，可在“湘醫(yī)�！笔謾C(jī)APP或“湘醫(yī)保”微信小程序中的“異地就醫(yī)”欄目中進(jìn)行申請，成功后撥打平江縣分級診療辦熱線電話要求審核通過。

3.特殊對象

下列參保對象可直接撥打平江縣分級診療辦熱線電話申請異地就醫(yī)備案。

（1）急診、搶救患者。

（2）14周歲以下（含14周歲）兒童患者。

（3）參保孕產(chǎn)婦分娩。

（4）困難人口，指特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活對象、重度殘疾人（一、二級殘疾人）、納入鄉(xiāng)村振興等部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的困難人員。原則上在縣域內(nèi)診治，確需轉(zhuǎn)往岳陽市外的可通過電話辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（三）在就診醫(yī)院即住即報(bào)直接結(jié)算所需證件

1、湖南省內(nèi)憑身份證（或戶口簿）+社會(huì)保障卡或身份證（或戶口簿）+醫(yī)保電子憑證均辦理直接結(jié)算。

2、湖南省外憑身份證（或戶口簿）+社會(huì)保障卡辦理直接結(jié)算。

社會(huì)保障卡咨詢電話：0730-6296880

醫(yī)保電子憑證領(lǐng)取渠道：參保對象可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、湖南“湘醫(yī)保”微信公眾號、支付寶、微信第三方渠道、各大手機(jī)銀行APP等多種渠道領(lǐng)取。

（四）相關(guān)提示

在岳陽地區(qū)外的各級各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，如果未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例相應(yīng)降低15%，并且不能即住即報(bào)。在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

參�；颊呷绶羌蔽Ｖ匕Y，建議回平江縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，報(bào)銷比例更高。

從2022年1月1日起，已申請辦理異地就醫(yī)備案的人員，未在就醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行直接結(jié)算而回平江縣醫(yī)保部門辦理醫(yī)保報(bào)銷的，其醫(yī)保報(bào)銷比例將降低15%。

平江縣分級診療辦設(shè)在縣第一人民醫(yī)院第二住院部一樓大廳，電話：0730—6799616（市外省內(nèi)住院）；0730-6799617（省外住院）。精神專科轉(zhuǎn)診申請需要到平江縣第四人民醫(yī)院辦理，電話：0730-6303000。

分級診療辦辦公時(shí)間：上午：8：00-12：00；下午：2：30-6：00（周六、周日不休，照常提供轉(zhuǎn)診服務(wù)）。

附加說明：

1.大病保險(xiǎn)的最高支付限額2021年為30萬，2022年增加到40萬元。

2.本宣傳資料中的醫(yī)療救助政策從2022年開始執(zhí)行，2021年暫按我縣目前的標(biāo)準(zhǔn)和方式辦理。

3.如上級醫(yī)保政策有調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

人人享有醫(yī)保，戶戶幸福安康。