平醫(yī)保字【2024】3號C類 同意公開
凌玲等11位代表：
您提出的《關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費的建議》收悉�，F(xiàn)答復如下：
一、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌執(zhí)行情況差異
全縣各定點醫(yī)療機構執(zhí)行統(tǒng)一的報銷方案。具體為參保居民在我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務醫(yī)療機構就診時，政策范圍內的門診醫(yī)療費用不設起付線，支付比例70%，一個結算年度內，門診醫(yī)療費用最高支付限額為400元/人。對于不按政策文件執(zhí)行的衛(wèi)生室，可以撥打投訴舉報電話0730-6296558，由我局進行核實處理。
二、醫(yī)保報銷比例問題
關于部分居民反映相同醫(yī)院和疾病住院，參保與未參保最
后自付金額差距不大的問題，只能提供具體案例具體分析。從接觸的咨詢、信訪回復來看，除了各種醫(yī)療信息不對稱造成的誤解，就只有醫(yī)療機構區(qū)別對待患者，我縣暫未發(fā)現(xiàn)這種真實案例。醫(yī)保物價有嚴格的收費標準限制，藥品、部分耗材集中采購，零利潤銷售，醫(yī)療機構降低非參保患者收費標準減少了自身的醫(yī)療收入，不符合自身利益。
根據(jù)湖《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政辦發(fā)〔2022〕67號）文件我縣執(zhí)行全省統(tǒng)一政策。所有醫(yī)保政策的報銷都是根據(jù)湖南省醫(yī)保三個目錄（藥品目錄、醫(yī)療服務目錄、耗材目錄）進行支付。至于上級醫(yī)院目錄范圍外費用占比過高的問題，已經多次反饋到上級醫(yī)保及衛(wèi)健部門，要求醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。對于縣內醫(yī)療機構，我局通過嚴格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴控醫(yī)保目錄外占比，要求醫(yī)療機構對患者使用自費項目的同時必須告知患者并簽字同意，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，建議居民根據(jù)分級診療的要求，盡量按需有序就醫(yī)。
三、關于暫停上調繳費政策，減輕村民負擔
根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，我省于2017年初已整合新型農村合作制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，建立起全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，定額籌資、按年動態(tài)調整。2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準為990元/人，其中個人繳費為350元/人，各級財政補助提高到640元/人，財政補助與個人繳費的比例為1.83:1。我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準是嚴格按照國家有關文件要求確定的，且在全國來說是處于較低水平。《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）文件規(guī)定：“統(tǒng)籌考慮經濟社會發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、醫(yī)療費用增長和居民基本醫(yī)療保障需求等因素，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準。2024年居民醫(yī)保籌資標準為人均財政補助標準達到每人每年不低于640元，個人繳費標準達到每人每年380元�！薄＞C合考慮我省居民醫(yī)�；鹬文芰头�(wěn)步提高居民醫(yī)保待遇保障水平等因素，2024年度全省居民醫(yī)保個人繳費標準統(tǒng)一為380元/人。
對于“暫停上調繳費政策”的建議，我局高度重視，繼續(xù)向上級有關部門反映情況。據(jù)了解，省醫(yī)保局通過省政府辦公廳向國辦報送政務信息《湖南反映農村居民基本醫(yī)保運行平穩(wěn)但仍存在四方面問題值得關注》，2023年4月，向國家醫(yī)保局報送《湖南調查反映六因素致部分居民未及時繳納醫(yī)�！�，反映了我省居民基本醫(yī)保仍存在個人繳費逐年升高而報銷比例與群眾期望值存在差距等問題，并建議國家結合經濟社會發(fā)展和農村居民經濟承受能力，科學評估居民醫(yī)�；I資結構，研究明確未來五年財政補助增長規(guī)劃和個人繳費增長規(guī)劃，并且盡可能減緩個人繳費增速或保持相對穩(wěn)定，給廣大參保群眾一個相對明確的預期。二是加大對困難群眾參保資助力度。為解決困難群眾參保繳費負擔較重的問題，加大對困難群眾的參保資助力度，對特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參保個人繳費部分給予全額資助，對低保對象、鄉(xiāng)村振興部門認定的防返貧監(jiān)測對象（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)困難戶）給予50%的資助。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉(xiāng)居民參保繳費給予扶持或資助。
四、關于建立個人醫(yī)�；鹩糜诘謥砟赆t(yī)保繳費、80歲以上人群免繳醫(yī)保費用的建議
經過多方面反饋征繳難度大的問題，省醫(yī)保局為了用制度保證連續(xù)參加居民醫(yī)保的群眾收益，也正在制定居民基本醫(yī)療保險參保繳費激勵約束長效機制的實施意見，相信會在不遠的將來會改善參保積極性下降的問題。
五、對特殊對象提高報銷比例，防止因病致貧、返貧
近年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬文芰Φ脑鰪�，醫(yī)保部門不斷調整優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，擴大政策受益面，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。
我局根據(jù)上級政策建立了基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助三重保障線，并在醫(yī)保政策的基礎上出臺了我縣的慈善援助方案。因治療方式的不同，同種疾病之間費用差距很大，醫(yī)保政策從患者年度醫(yī)療自負費用的情況、患者的家庭收入情況確定傾斜政策更能精準施治，減輕困難對象的醫(yī)療費用負擔。
您提出的寶貴建議，我們會積極向政府和上級部門反饋，感謝您對醫(yī)保工作的關心和支持！
平江縣醫(yī)療保障局
2024年4月11日
承辦負責人： 池葵 15073047788
承辦人及聯(lián)系電話：周迪 13397500770