編號(hào)：

產(chǎn)品樣品采樣記錄

被采樣人：                             采樣地址：                                        采樣方法：

采樣時(shí)間          年       月     日      時(shí)             采樣目的：

被采樣人簽名：   　　　      　　      采樣人簽名　　　　　　　　　　　　　　　           衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月 　 日             　　　　                     　　　      　　         年　　　月　　　日

備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定

編號(hào)：

非產(chǎn)品樣品采樣記錄

被采樣人：

采樣地點(diǎn)：

采樣方法：

采樣時(shí)間          年       月     日     時(shí)

采樣目的：

采樣設(shè)備或儀器名稱：

采集樣品名稱：

采集樣品編號(hào):

采集樣品份數(shù)：

被采樣物品或場(chǎng)所狀況：

被采樣人簽名：      采樣人簽名　　　　　　　     衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月   日   　　　　　 　　               年　　月　　日

備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。

檢驗(yàn)結(jié)果告知書

文號(hào)：

：

本機(jī)關(guān)依法對(duì)你單位                    　　　　進(jìn)行采樣并委托有關(guān)單位進(jìn)行了檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果不符合                 ，詳見檢測(cè)報(bào)告（編號(hào)：         ）。

依據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的規(guī)定，如對(duì)本檢驗(yàn)結(jié)果有異議，可在收到檢驗(yàn)報(bào)告之日起    日內(nèi)提出書面復(fù)核申請(qǐng)，并申明理由。

有下列情形之一的，不予復(fù)檢：

一、產(chǎn)品微生物指標(biāo)超標(biāo)的；

二、留樣超過保質(zhì)期的；

三、留樣在正常儲(chǔ)存過程中可能發(fā)生改變影響檢驗(yàn)結(jié)果的；

四、已進(jìn)行過復(fù)檢的；

五、逾期提出復(fù)檢申請(qǐng)的；

六、樣品的生產(chǎn)單位或進(jìn)口代理商對(duì)其真實(shí)性提出異議，但不能提供有關(guān)證明文件的。

特此告知。

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

當(dāng)事人簽收：           　      　   　 衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月   日　　　      　　   年  　 月 　  日

備注：本告知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)送樣品生產(chǎn)、代理或經(jīng)營(yíng)單位。

編號(hào)：

衛(wèi)生監(jiān)督意見書

當(dāng) 事 人(單位/個(gè)人)：                       地址：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：            性別：       民族：      職務(wù):

聯(lián)系電話：                            身份證號(hào)：

監(jiān)督意見：

當(dāng)事人簽收：                            衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年  月  日              　　 年 　　 月   　日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

衛(wèi)生行政控制決定書

文號(hào)

：

鑒于

原因，根據(jù)

的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)下列物品或場(chǎng)所進(jìn)行控制：

本機(jī)關(guān)將于   日內(nèi)對(duì)被控制的物品或場(chǎng)所依法作出處理決定。此前，你單位不得銷毀或使用被控制的物品或場(chǎng)所，并負(fù)有安全保障責(zé)任。如不服本控制決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向      衛(wèi)生健康委或      人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向     人民法院起訴，但不影響本控制決定的執(zhí)行。

同時(shí)，你還有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。

當(dāng)事人意見記錄：（請(qǐng)?jiān)谝韵逻x項(xiàng)□內(nèi)打“√”）1、□放棄（不申請(qǐng)）陳述和申辯；2、□申請(qǐng)陳述和申辯；3、□其他

當(dāng)事人簽收：                           衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年    月    日                   年    月    日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

解除衛(wèi)生行政控制決定書

文號(hào)

：

本機(jī)關(guān)于     年     月     日作出的             號(hào)《衛(wèi)生行政控制決定書》，對(duì)你（單位）的有關(guān)物品或場(chǎng)所采取了相應(yīng)的控制措施，經(jīng)研究，現(xiàn)決定依法解除控制。

特此通知。

當(dāng)事人簽收：                           衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年    月    日                  年 　 月    日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

物品名稱

數(shù)量

（單位）

規(guī)格、包裝狀況或儲(chǔ)存條件

生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位

生產(chǎn)日期及批號(hào)

備注

公     告

文號(hào)

本機(jī)關(guān)于    年    月    日    時(shí)對(duì)

進(jìn)行檢查，經(jīng)查實(shí)

。

上述活動(dòng)違反了

的規(guī)定，被認(rèn)定為非法行為，現(xiàn)決定依法對(duì)該單位

。

特此公告。

衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年    月    日

案 件 移 送 書

文號(hào)

：

本機(jī)關(guān)于        年    月    日受理的

案件，因?yàn)?nbsp;                                                    ，根據(jù)

的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由你單位處理�，F(xiàn)將下列材料移送你單位，并請(qǐng)將查處結(jié)果函告本機(jī)關(guān)。

移送的材料目錄：

衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   　月   　日

備注：本移送書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交受移送單位。

編號(hào)：

現(xiàn) 場(chǎng) 筆 錄

第    頁(yè)共    頁(yè)

當(dāng) 事 人(單位/個(gè)人)：                      地址：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：            性別：       民族：      職務(wù):

聯(lián)系電話：                     身份證號(hào)：

檢查機(jī)關(guān)：

檢查時(shí)間：        年     月     日      時(shí)     分至     時(shí)     分

檢查地點(diǎn)：

** 衛(wèi)生健康委衛(wèi)生監(jiān)督員（執(zhí)法證件號(hào)碼：         、         ），在向   （單位、職位、姓名）  出示證件，說明來意后，在（職位、姓名） 的陪同下，對(duì)（單位、檢查場(chǎng)所） 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

檢查記錄：

當(dāng)事人簽名:                     衛(wèi)生監(jiān)督員簽名:

年      月     日                         年      月     日

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定

詢 問 筆 錄

第   頁(yè)共   頁(yè)

被詢問人：                     性別：           年齡：

住    址：

證件名稱：                     號(hào)碼：

詢問機(jī)關(guān)：

詢問時(shí)間：         年     月     日     時(shí)     分至     時(shí)     分

詢問地點(diǎn)：

詢問人員示證詢問，執(zhí)法證件號(hào)碼：             、             。

現(xiàn)依法向你詢問，請(qǐng)如實(shí)回答問題。

詢問內(nèi)容：詢問人員示證告知，我們是    衛(wèi)生健康委衛(wèi)生監(jiān)督員       、       ，這是我們的證件，執(zhí)法證件號(hào)碼是         、         ，現(xiàn)依法就有關(guān)情況，向你詢問調(diào)查，請(qǐng)予以配合。根據(jù)《行政處罰法》第五十五條第二款的規(guī)定，你有協(xié)助執(zhí)法人員調(diào)查的法定義務(wù)，你應(yīng)該如實(shí)回答詢問，不得有意隱瞞、歪曲、擴(kuò)大或縮小事實(shí)。根據(jù)《行政處罰法》第四十三條第二款，對(duì)于執(zhí)法人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，你有權(quán)申請(qǐng)承辦人員回避。你是否申請(qǐng)回避？

答：我聽清楚了，我不申請(qǐng)回避。

問：

答：

被詢問人閱后簽名：　　　　     衛(wèi)生監(jiān)督員簽名

年   月   日              　　　　　年   月   日

證據(jù)先行登記保存決定書

文號(hào)

當(dāng)事人(單位/個(gè)人)：                                 電話：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：                  性別：     民族：     職務(wù)：

衛(wèi)生許可證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼/身份證號(hào)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十六條規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你(單位)下列物品作為證據(jù)以                                　　　方式，從　  年　  月　  日至　  年　  月　  日，在

進(jìn)行登記保存。

登記保存的物品清單如下：

請(qǐng)你于      年   月   日到          對(duì)證據(jù)先行登記保存的藥品器械拆封清點(diǎn)，如規(guī)定的期限內(nèi)不到場(chǎng)，視為你自動(dòng)放棄清點(diǎn)權(quán)利，我委將依據(jù)《無證行醫(yī)查處工作規(guī)范》，安排監(jiān)督人員自行清點(diǎn)。

以上證據(jù)在保存的期限內(nèi)應(yīng)當(dāng)妥為保管，未經(jīng)本機(jī)關(guān)同意，不得銷毀或轉(zhuǎn)移。

當(dāng)事人簽收：                            衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年  月  日                         年  　月　  日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

證據(jù)先行登記保存處理決定書

文號(hào)

當(dāng)事人(單位/個(gè)人)：                                  電話：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：                  性別：     民族：     職務(wù)：

衛(wèi)生許可證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼/身份證號(hào)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十六條規(guī)定，對(duì)本機(jī)關(guān)

年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　號(hào)《證據(jù)先行登記保存決定書》載明的作為證據(jù)保存的物品，作出以下處理決定：

當(dāng)事人簽收：                         衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月   日                  年    月    日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)交當(dāng)事人，第二聯(lián)留存執(zhí)法案卷。

行政處罰事先告知書

文號(hào)

被處罰人（單位/個(gè)人）：                         地址(住址)：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：             性別：     民族：     電話：

衛(wèi)生許可證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼/身份證號(hào)：

你(單位)

的行為，違反了

的規(guī)定，依據(jù)

的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你(單位)作出

的行政處罰。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十四和第四十五條規(guī)定，你（單位）享有對(duì)此進(jìn)行陳述和申辯的權(quán)利。可在      年      月    日前到

進(jìn)行陳述和申辯。

□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第六十三條、第六十四條規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權(quán)利。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當(dāng)在收到本通知后5日內(nèi)提出申請(qǐng)。逾期視為放棄聽證。（在□內(nèi)打“√”的為當(dāng)事人享有該權(quán)利。）

聯(lián)系電話：                         聯(lián) 系 人：

地    址：                         郵政編碼：

當(dāng)事人意見記錄：

當(dāng)事人簽名：                    　           　 衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月    日           　                年   月    日

備注：本告知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

陳述和申辯筆錄

第  頁(yè)共  頁(yè)

當(dāng)事人：

地址(住址)                                             ；郵編：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：             性別：     民族：     電話：

案  由：

陳述申辯人：

承辦機(jī)關(guān)：

承辦人：

陳述和申辯地點(diǎn)：

陳述和申辯時(shí)間：　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分至　　時(shí)　　分

陳述和申辯內(nèi)容：

陳述申辯人簽名：           　     衛(wèi)生監(jiān)督員簽名

年    月    日              　　　   年    月    日

陳述和申辯復(fù)核意見書

第  頁(yè)共  頁(yè)

陳述申辯人：

陳述和申辯的理由和證據(jù)：

調(diào)查復(fù)核情況：

復(fù)核人意見：

復(fù)核人簽名：    年  月  日

承辦機(jī)構(gòu)意見：

承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：     年  月  日

衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)意見：

衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名：      年  月  日

行政處罰聽證通知書

文號(hào)

：

你(單位)提出的聽證要求收悉。本機(jī)關(guān)決定組織聽證，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、聽證時(shí)間       年      月      日      時(shí)　　　分

二、聽證地點(diǎn)

三、聽證方式：  A、公開聽證   B、不公開聽證（原因：             ）

四、聽證主持人              、聽證員                  、書記員             ，如認(rèn)為上述人員與案件有直接利害關(guān)系，可以申請(qǐng)回避。

五、請(qǐng)事先準(zhǔn)備好有關(guān)證據(jù)，通知證人和代理人準(zhǔn)時(shí)參加。

逾期視為放棄聽證。

聯(lián) 系 人：

聯(lián)系電話：

當(dāng)事人簽收：                             衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月   日                     年  　月 　  日

備注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

聽 證 筆 錄

第  頁(yè)共  頁(yè)

當(dāng)事人：

委托代理人：

案件承辦人：

聽證主持人：

聽證員：　　　　　　　　          書記員：

聽證方式：     A、公開聽證         B、不公開聽證

聽證地點(diǎn)：

聽證時(shí)間：             年     月     日      時(shí)     分至    時(shí)     分

案由：

記錄：

當(dāng)事人：                                 案件承辦人：

2019年  月  日                           2019年  月  日

聽證主持人：                             聽證員：

書記員：

2019年  月  日

聽 證 意 見 書

本機(jī)關(guān)對(duì)                                                       案，擬作出  　　　　　　　          　　           的行政處罰，依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條之規(guī)定，本機(jī)關(guān)于    年   月 　日進(jìn)行了（公開/不公開）聽證，當(dāng)事人與案件承辦人員分別就案件事實(shí)作了陳述，并進(jìn)行了相互質(zhì)證。

當(dāng)事人陳述的內(nèi)容和提供的證據(jù)主要為：

案件承辦人員陳述的內(nèi)容和提出的證據(jù)主要為：

聽證人員在充分聽取雙方意見后，經(jīng)過綜合評(píng)議提出以下意見：

聽證人員簽名：

年    月    日

行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見：

負(fù)責(zé)人簽名：

年   月   日

行政處罰決定書

文號(hào)

被處罰人（單位/個(gè)人）：                       地址(住址)：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：             性別：     民族：     電話：

衛(wèi)生許可證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼/身份證號(hào)：

本機(jī)關(guān)依法查明

。

以上事實(shí)有

為證。

你(單位)違反了                                        　　　　　　　的規(guī)定。

現(xiàn)依據(jù)                                                                  的規(guī)定，

決定予以你(單位)

的行政處罰。

罰款于收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至　　　　　　　　　　　　　　　　      　。

逾期不繳納罰款的，依據(jù)《行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定，可以每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向　           　 　　　或

人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向         　　人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年    月    日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

編號(hào)：

當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書

被處罰人（單位/個(gè)人）：                           地址(住址)：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：             性別：     民族：     電話：

衛(wèi)生許可證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼/身份證號(hào)：

本機(jī)關(guān)于          年      月      日查明你（單位）有下列違法行為：

上述行為已違反了

之規(guī)定，現(xiàn)依據(jù)

規(guī)定 ，決定予以你（單位）□警告；□罰款   元的行政處罰。同時(shí)責(zé)令（立即/   日內(nèi)）改正違法行為。

罰款于收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至                                    。

逾期不繳納罰款的，依據(jù)《行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定，可以每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向

或　　　           人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向          　　　人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名　　　　　　　　　　      衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年　　月　　日

我于    年   月  日 收到本決定書，衛(wèi)生監(jiān)督員在處罰前已向我（單位）告知了權(quán)利，并聽取了我的陳述和申辯。

當(dāng)事人簽名：

年　月　日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

送 達(dá) 回 執(zhí)

行政機(jī)關(guān)：（蓋章）

受送達(dá)人（單位）：                           地址(住址)：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：         衛(wèi)生許可證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼/身份證號(hào)：

送達(dá)文件名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　        文號(hào)：

文號(hào)：

送達(dá)方式：

送達(dá)地點(diǎn)：

送達(dá)人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　送達(dá)時(shí)間：　　　年　　　月　　　日

收件人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　收件時(shí)間：　　　年　　　月　　　日

留置送達(dá)：受送達(dá)人拒絕接受送達(dá)文件，代收人不愿意在送達(dá)文書上簽名／蓋章，送達(dá)人員將送達(dá)文書留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

見證人簽名：

郵寄送達(dá)：送達(dá)文書已用掛號(hào)信發(fā)出，掛號(hào)信回證日期為　　　　年　　　　月　　　　日，

回證號(hào)碼為　　　　　　　　　　　　　　。

備注（或掛號(hào)信回證粘貼處）：

結(jié) 案 報(bào) 告

當(dāng) 事 人(單位/個(gè)人)：                          住址：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：            性別：       民族：      職務(wù):

案    由：

立案日期：         年      月       日

一、 作出行政處罰決定

處罰決定書文號(hào)：

（一）處罰內(nèi)容：

（二）執(zhí)行方式：

（三）執(zhí)行日期：

（四）執(zhí)行結(jié)果：（如未執(zhí)行或未完全執(zhí)行需說明原因）

二、 不予行政處罰的理由

建議本案結(jié)案。

承辦人簽名：

年   月    日

負(fù)責(zé)人審批意見：

負(fù)責(zé)人簽名：

年   月   日

續(xù)頁(yè)

第  頁(yè)共  頁(yè)

簽字：                                               年    月   日

案件名稱

處罰決定書文號(hào)

當(dāng)事人

地址

違法事實(shí)

及處罰決定

當(dāng)事人申請(qǐng)延期（分期）繳納罰款的理由

本人因無證行醫(yī)行為受到衛(wèi)生健康行政部門處罰，我認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤，并及時(shí)改正違法行為。由于本人自 2008 年下崗以來，家庭經(jīng)濟(jì)情況十分困難，再者妻子身體狀況非常不好，依靠營(yíng)養(yǎng)液來維持生命，就醫(yī)費(fèi)用己把我這個(gè)家壓跨了。請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)鑒于我的實(shí)際情況，準(zhǔn)予我分期繳納罰款。

當(dāng)事人或其代理人簽名：

2019年  月   日

承辦人意見

擬同意申請(qǐng)，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批。

同意當(dāng)事人申請(qǐng)，準(zhǔn)予其分三期繳納罰款，罰款 2 萬元必須于 2018 年 10 月 24 日前全部繳清。

承辦人（簽名）：

年  月  日

審核意見

同意申請(qǐng)。

審核人（簽名）：                           年  月  日

簡(jiǎn)易程序處罰案件備案登記表

處罰決定書編號(hào)：

案由：

當(dāng)事人：

案

件

來

源

□衛(wèi)生監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)

下達(dá)處罰決定時(shí)間：      年    月    日

□衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)報(bào)告

□上級(jí)衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)交辦

□下級(jí)衛(wèi)生健康行政機(jī)關(guān)報(bào)請(qǐng)

□有關(guān)部門移送

□社會(huì)舉報(bào)的

處罰結(jié)果：

□警告                      □責(zé)令改正期限：

□罰款 金額：      元       □其他：

案件承辦人：

備案時(shí)間：      年    月    日

負(fù)責(zé)人意見：

負(fù)責(zé)人簽名：

年   月   日

復(fù) 印 件 與 原 件 一 致

提供人簽名：

審核監(jiān)督員：

提 供 時(shí)間：     年  月  日

提供單位（蓋章）